Консультация детского нутрициолога. Анкета для ребенка

Если вам нужна консультация детского нутрициолога, перед тем как записаться на консультацию, потратьте, пожалуйста, несколько минут своего времени и ответьте на вопросы следующей анкеты. Ответьте на вопросы в любом редакторе или вручную и пришлите мне на емайл nutriciolog-39©yandex.ru

Имя родителя

Телефон или емайл

Возраст ребенка

Вес ребенка

Рост ребенка

Роды (естественные роды без осложнений, естественные роды с осложнениями, кесарево сечение)

Вскармливание (грудное, искусственное, с какого возраста)

Сколько раз в год ребенок болеет?

Есть ли в доме животные?

Сколько раз в год ребенок принимает антибиотики?

Дневник питания ребенка за 5 дней (завтрак, обед, ужин, все перекусы, конфетка, мороженое....)

Распорядок дня ребенка

Посещает ли ребенок спортивные секции (если да, то какие)

Хронические заболевания

Есть ли аллергии, в том числе пищевые?

Принимает ли ребенок какие-то лекарства, витамины, БАДы?

Опишите ночной сон (например, тревожный с частыми пробуждениями, спокойный сон, разговаривает во сне и др)

Ребенок потеет во сне? Если да, опишите запах пота (естественный, кислый, неприятный, резкий, похожий на ...)

Опишите запах кала (обычный, необычный, кислый, очень сильный запах, неприятный...)

Пробуждение по утрам? (встает сложно, встает нормально, как будто не выспался, хотя спал всю ночь...)

Запах из рта (по утрам, в течение дня)

Темперамент ребенка (импульсивный, разделительный, спокойный, вспыльчивый)

Какие-то особые симптомы, которые не перечислены в анкете, но вызывают у вас тревогу?

Анкету можно скачать

ОСТАЛИСЬ ВОПРОСЫ?